Cannabidiol (CBD) y psiquiatría
La primera vez que una paciente me comentó que estaba tomando cannabidiol fue hace unos 10 años. Se trataba de una mujer de mediana edad que llevaba media vida con un diagnóstico de fibromialgia, con dolor crónico repartido por todo el cuerpo, y con síntomas de ansiedad y depresión comórbidos. Ni la vida, ni el sistema sanitario la habían tratado demasiado bien. Había ido rebotando por distintos especialistas, se había sentido a veces ninguneada, en otras ocasiones, por el contrario, el tratamiento del dolor había sido excesivamente agresivo, por ejemplo a base de opiáceos. En general se sentía poco escuchada.
Su hijo, que trabajaba en Holanda, le había traído en un viaje un frasquito de "extracto de cannabis" en cuya etiqueta se afirmaba que contenía una "alta concentración de CBD". La mujer no lo había dudado, y había comenzado a tomar las 10 gotas que recomendaban al día, y me preguntaba por posibles interacciones con lo que estaba tomando. El efecto, al menos inicialmente, había sido espectacular. No sólo el dolor había mejorado mucho, sino también la ansiedad y el sueño, que no terminaban de mejorar con los abordajes habituales. Posteriormente la eficacia fue disminuyendo y luego le perdí la pista, pero me dejó huella la experiencia de esta paciente con esta sustancia, sobre todo por la satisfacción que demostraba al haber encontrado ella un remedio con el que sus médicos no habían sabido dar, además natural, y con el cierto halo de alternativo y "prohibido" con el que se reviste la cultura cannábica.
¿Qué es el cannabidiol?
El cannabidiol (en adelante, CBD) es uno de los numerosos cannabinoides que se pueden extraer de la planta Cannabis sativa. Simplificando, el CBD es de hecho una de las dos moléculas activas que se encuentran en la planta en altas concentraciones. La otra es el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que es el principal responsable de los efectos psicoactivos y, concretamente, psicotogénicos (que generan psicosis). En este punto creo que es importante ser claros. Ni el THC, ni el cannabis en su conjunto tienen ninguna aplicación en psiquiatría y probablemente jamás la tengan. La marihuana y el hachís son drogas de abuso que generan impacto social y cuyos efectos perjudiciales sobre la salud mental están probados.
El CBD, sin embargo, parece ser inocuo en este sentido. A nivel farmacológico, es una sustancia curiosa ya que, a pesar de ser un cannabinoide, prácticamente no tiene actividad en los receptores del sistema cannabinoide endógeno CB1 y CB2. Lo cierto es que aún no está clara la forma por la que el cannabidiol ejerce sus efectos clínicos.
Aceites, cápsulas, sprays, vaporizadores...
El estatus legal del CBD en Europa es complejo y poco claro. En 2018, la Organización Mundial de la Salud emitió un informe en el que consideraba el CBD una sustancia sin propiedades psicoactivas, sin potencial de dependencia y con muy baja toxicidad. Al año siguiente, la Comisión Europea pasó a clasificarlo como un "nuevo alimento". Sin embargo, en España el CBD no está registrado como suplemento alimenticio por la AEMPS, por lo que, aunque su distribución no está penalizada, sólo puede venderse como producto "cosmético". Aunque existe un fármaco a base de CBD puro aprobado en Europa (el Epidyolex), su indicación es aún muy restrictiva (ciertas epilepsias refractarias de la infancia) y su prescripción, muy dificultosa a nivel administrativo.
Todo ello hace que el mercado del CBD en Europa, que por cierto mueve cientos de millones de euros, sea fundamentalmente "over-the-counter", es decir, no regulado. El CBD se puede adquirir tanto en tiendas como por Internet en forma de aceites, goteros, sprays bucales, bálsamos... Las dosis son muy variables pero en general bajas, bastante inferiores a las que se han usado en ensayos clínicos en los que el CBD ha resultado eficaz. Además, aunque se anuncien como CBD purificado, a menudo estos productos contienen también THC -con el perjuicio que esto podría suponer para alguien con predisposición a problemas psiquiátricos- o incluso, todavía peor, cannabinoides sintéticos psicoactivos aún más potentes que el THC. Esta falta de control real hace que estos preparados a partir de CBD puedan tener efectos impredecibles.
Posibles usos terapéuticos en psiquiatría
A la dificultad de discernir entre los distintos preparados de cannabinoides para los que se ha propuesto un uso médico, se le añade una innegable presión, tanto ideológica como económica, para la aplicación clínica de los derivados del cannabis en las más diversas patologías, como si de un bálsamo de Fierabrás se tratara. Lamentablemente, no podemos perder de vista que existe un lobby del cannabis que mueve miles de millones de euros, con multinacionales que cotizan en los mercados de valores y que en los últimos años han recibido enormes inversiones. A nivel de medicina general, se ha propuesto la utilidad de los cannabinoides para el tratamiento de náuseas y vómitos asociados a quimioterapia, como estimulantes del apetito, para tratar los espasmos en la esclerosis múltiple, para el dolor crónico no oncológico, así como para la epilepsia infantil resistente, entre otros. Para las tres últimas indicaciones parece haber una mayor evidencia científica.
En psiquiatría, son fundamentalmente dos las indicaciones en las que se ha ensayado el uso del CBD. La primera de ellas es la esquizofrenia. Esta indicación está revestida de cierta coherencia empírica, dada la compleja relación bidireccional que existe entre el cannabis y la psicosis. Las personas que consumen cannabis tienen un mayor riesgo de psicosis pero, a su vez, las personas con esquizofrenia -por algún motivo- parecen tener una mayor inclinación a consumir cannabis regularmente. Mientras que el THC tienen un efecto deletéreo en la psicosis, el CBD, de manera compensatoria, podría mejorar tanto los síntomas psicóticos como cognitivos. Hasta la fecha se han llevado a cabo unos pocos ensayos clínicos, con resultados no del todo concluyentes pero prometedores. Las muestras en las que se han ensayado son aún pequeñas, y las dosis y las formas de administración muy heterogéneas. Un aspecto muy interesante es que la tolerancia al CBD parece ser muy buena, lo que sigue siendo un escollo con los fármacos antipsicóticos.
En lo que respecta a la ansiedad, los hallazgos hasta la fecha son todavía más preliminares. Se ha ensayado en sujetos sanos, con modelos de provocación de ansiedad, así como en casos de ansiedad social. Hacen falta más ensayos clínicos, bien diseñados y con muestras grandes para poder sacar todo el potencial que muchos intuimos que podría tener esta sustancia, no sólo en trastornos ansiosos, sino quizá también en síndromes depresivos o problemas de sueño.
En conclusión...
El camino a seguir pasa por despojarnos de prejuicios ideológicos (en ambos sentidos) y de intereses económicos y analizar los beneficios y riesgos del CBD de manera objetiva y consistente, en base al método científico. Para que todos los pacientes puedan beneficiarse de un posible uso terapéutico del CBD, de manera equitativa y justa, y no tengan que buscarlo por su cuenta, con los riesgos que ello comporta, sería importante que dispusiéramos de presentaciones reguladas, de fácil prescripción, y de una suficiente certeza con respecto a las dosis, las indicaciones, y el perfil riesgo-beneficio. Queda tiempo para que esto llegue, mucho me temo.